■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 26.>
범칙금 납부고지서 발행원부(경범죄)
(경찰서ㆍ해양경찰서ㆍ제주특별자치도ㆍ철도특별사법경찰대용)
통고서번호		-3-	회계			□ 경찰청 소관 □ 해양경찰청 소관 □ 제주특별자치도 소관 □ 철도특별사법경찰대 소관			세입 징수관서			경찰서 해양경찰서 제주특별자치도 철도특별사법경찰대		흰색
납부고지일		년 월 일				계좌번호
(1차)납부기한		년 월 일				금액			원
(2차)납부기한		년 월 일				가산금액			원
성명						주민등록번호			-
전자매체 등에 의하여 수납하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 과ㆍ팀 (인)
(경찰서ㆍ해양경찰서ㆍ제주특별자치도ㆍ철도특별사법경찰대용)
범칙자 적발보고서(경범죄) 통고서번호: -3-								계장ㆍ팀장		과장ㆍ대장			서장ㆍ도지사ㆍ철도경찰대장	노란색
(1차)납부기한		년 월 일						금액		원
(2차)납부기한		년 월 일						가산금액		원
적용 법조문		「경범죄 처벌법」 제3조제 항제 호						범칙내용
범칙자	성명				직업			주민등록번호		-
	주소							전화번호
범칙행위	일시	년 월 일 시 분
	장소
위 내용이 사실임을 확인하고 서명합니다. (범칙자) (서명 또는 지장) 위와 같이 경범죄 범칙금의 납부를 통고하였으므로 이를 보고합니다.
경찰서장, 해양경찰서장 제주특별자치도지사 철도특별사법경찰대장				귀하	년 월 일			(보고자) (서명)
참고인	성명				직업			주민등록번호			-
	주소							전화번호
160㎜×195㎜[보존용지(1종) 34g/㎡]