■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 7. 26.>
즉결심판청구서 지방법원장 지방법원지원장 귀하 제 - 호 시ㆍ군법원판사 (법원)
출석	일시	년 월 일 시 분까지
장소	지방법원 지원 시ㆍ군법원 즉결심판법정
피고인	성명		나이		주민등록번호	-	성별:	남ㆍ여	직업
주소		전화번호
등록 기준지
위반	일시	년 월 일 시 분경
장소
위반내용	위 피고인
적용 법조문
위의 내용을 피고인에게 읽어 준 결과, 사실과 같다고 하므로 서명ㆍ날인하게 하였습니다. 년 월 일 피고인 (인)
위와 같이 즉결심판을 청구합니다. 년 월 일 검인 경찰서장
		해양경찰서장 (인)
		제주특별자치도지사
증거관계
적발 경위: 증 거 물:	흰색
소속	경찰서 과 해양경찰서 파출소 [인] 제주특별자치경찰단 과
비고
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]