■기술사법시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2014.11.28.>				※ 기술사종합정보시스템(www.kpea.or.kr/kpis) 에서도 신청할 수 있습니다. ※ 뒤쪽의 유의사항을 확인하고 작성해 주시기 바랍니다.
기술사경력 신고서
									(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간				즉시
신고인	성명(한글)		(한자)				생년월일
			(영문)				휴대전화번호
	자택주소						전화번호
							전자우편
	근무처(주소)						근무처명
							전화번호
학력	재학기간	학과				학교명		학위
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국가 기술자격	합격일	자격명				발급기관		등록번호
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상훈	수여일	종류				상훈기관		근거
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근무처	입사일	퇴사일				회사명		직급 및 직위
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
실무 경력		시작일			종료일			직무종류				직무범위
		수행업무명						담당업무
								업무종류/공법
		발주처						직위				*책임 여부			［ ］책임자 ［ ］참여자
		시작일			종료일			직무종류				직무범위
		수행업무명						담당업무
								업무종류/공법
		발주처						직위				*책임 여부			［ ］책임자 ［ ］참여자
「기술사법」 제5조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 기술사경력을 신고합니다.
년 월 일
							신청인(본인)					(서명 또는 인)
( )기술사회 회장 귀하
첨부서류			1. 기술사자격증 또는 기술사등록증 2. 졸업증명서(해당하는 사람만 첨부합니다) 3. 경력사항을 증명할 수 있는 서류
유의사항
1. 첨부서류 중 경력사항을 증명할 수 있는 서류는 사용자(대표자) 또는 발주자의 확인을 받아 첨부해야 합니다. 2. 신청인(본인)의 서명 또는 인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 3. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인			성명			(서명 또는 인)			생년월일				연락처
처 리 절 차
	신고서 작성			□	접수		□	첨부서류 검토		□	입력		□	검수 및 완료
	신고인				수탁기술사회			수탁기술사회			수탁기술사회			수탁기술사회