■기술사법시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.11.28.>

기술사종합정보시스템(www.kpea.or.kr/kpis) 에서도 신청할 수 있습니다.

기술사경력 변경신고서

※ 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, 유의사항을 확인하고 작성하여 주시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

성명(한글)

(한자)

생년월일

(영문)

휴대전화번호

자택주소

전화

전자우편

근무처

전

근무처

회사명

입사일

직급 및 직위

퇴사일

현재

근무처

회사명

입사일

직급 및 직위

퇴사일

2. 실무경력

시작일

종료일

직무종류

직무범위

수행업무명

담당업무

업무종류/공법

발주처

직위

*책임 여부

[ ] 책임자

[ ] 참여자

「기술사법」 제5조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 경력 변경사항을 신고합니다.

년          월          일

신청인(본인)

(서명 또는 인)

(  )기술사회 회장 귀하

첨부서류

경력 변경사항을 증명할 수 있는 서류 각 1부

유의사항

1. 첨부서류 중 경력 변경사항을 증명할 수 있는 서류는 사용자(대표자) 또는 발주자의 확인을 받아 첨부해야 합니다.

2. 신청인(본인)의 서명 또는 인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에

따라 처벌받을 수 있습니다.

3. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	첨부서류 검토	□	입력	□	검수 및 완료

신고인

수탁기술사회

수탁기술사회

수탁기술사회

수탁기술사회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]