■ 산업기술혁신 촉진법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 1. 18.>

신기술적용제품 확인 신청서

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접수번호

접수일

처리기간

60일

신청인

기관(업체)명

대표자

주 생산품

업종

종업원 수

명

자본금

백만원

매출액

억원

수출액

만$

기업유형 [ ]대기업  [ ]중견기업  [ ]중소기업

[ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]대학

사업자등록번호

주소

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화

(휴대전화)

전송

전자우편

확인

대상

인증기술명

인증번호

인증기간

신청제품명

신청모델명

「산업기술혁신 촉진법」 제15조의2제4항, 같은 법 시행령 제18조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의4에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신청인 기관(업체)명

대표자

(서명 또는 인)

평가기관  귀하

제출서류

1. 신기술적용제품 설명서(세부 기재 내용은 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다)

2. 한국인정기구(KOLAS)에서 인정한 시험기관의 성적서 또는 성능확인자료

3.「산업표준화법」 제2조제3호에 따른 품질경영과 관련된 활동을 하고 있는지에 대한 국제표준화기구(ISO)의 인증서 등 설명자료

4. 다른 법률에서 해당 제품에 대하여 사용 전 검사ㆍ검증 등을 필요로 하는 경우에는 그 절차를 거쳤음을 증명하는 자료

수수료

500,000원

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	제품심사	□	결과 통보

신청인

평가기관

전문분과위원회

산업통상자원부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]