■ 산업기술혁신 촉진법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.>
신제품 인증 유효기간 연장 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	90일
신청업체 개요	업체명	대표자
주 생산품	업종
종업원 수 명	자본금 백만원	매출액 억원	수출액 만$
기업유형 [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업 [ ]국공립(연) [ ]정부출연(연) [ ]대학	사업자등록번호
주소	(본사)
(공장)
신청제품	인증번호	제품명
인증유효기간 . .	규격, 용도, 모델명
매출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 억원	수출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 만$
동종업체	수요처
연장사유 * 인증신제품과 관련한 현재의 국내외 경쟁기업ㆍ경쟁제품의 현재수준 등 연장사유에 대해 기술
신청제품인증서 분실사유 * 신청제품 인증서를 분실한 경우에만 작성합니다.
업무담당자	소속	직위	성명
전화번호 (휴대전화)	팩스	전자우편
「산업기술혁신 촉진법」 제16조제3항, 같은 법 시행령 제20조제4항 및 같은 법 시행규칙 제2조의7에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 업체명 대표자	(서명 또는 인)
평가기관	귀하
제출서류	1. 「산업기술혁신 촉진법 시행규칙」 별지 제8호서식의 신청제품 설명서(세부 기재 내용은 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 작성합니다) 2. 신기술성을 증명하는 자료로서 「산업기술혁신 촉진법 시행규칙」 제2조의5제1항제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 자료 3. 「산업표준화법」 제2조제3호에 따른 품질경영과 관련된 활동을 하고 있는지에 대한 국제표준화기구(ISO)의 인증서 등 설명자료 4. 다른 법률에서 해당 제품에 대하여 사용 전 검사ㆍ검증 등을 필요로 하는 경우에는 그 절차를 거쳤음을 증명하는 자료	수수료 서류ㆍ면접심사: 200,000원 현장심사: 500,000원
평가기관 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 평가기관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 평가기관 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				평가기관, 인증평가위원회, 산업통상자원부
	신청서 작성				▶	접수
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						서류ㆍ면접심사
									▼
						현장심사
									▼
						제품심사
									▼
	결과통보	◀				종합심사
(산업통상자원부)