■ 이러닝(전자학습)산업 발전 및 이러닝 활용 촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2013.3.23>	※ 이 서식은 전자신청이 가능한 서식입니다
이러닝사업자 수행실적신고서 ([ ]신규신고 [ ]변경신고)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 7일
①신고자	회사명		사업자등록번호
사업일반현황	사업명	②원사업명		④계약번호
③사 업 명
⑤수급형태	[ ]단독수급 [ ]공동수급 ([ ]공동이행방식 [ ]분담이행방식) [ ]하수급
⑥산업분야		⑦사업분야
발주자현황	⑧기관명		사업자등록번호
기관구분	[ ]공공 [ ]민간	⑨지역
⑩실수요기관
수급자현황	⑪원수급자 회사명		사업자등록번호
⑫계약상대자		사업자등록번호
공동수급현황	⑬총 계약금액(원)	⑭공동수급자 수	⑮지분율
계약현황	계약기간(연월일)	계약금액(원)	이행 완료일	최종 매출액
보증서 발급현황	보증 종류		보증 기관		보증서 번호		발급일		보증금액
담당자	성명/직책)		전화번호		e-mail
위 모든 내용은 사실대로 작성하였으며, 향후 허위작성으로 인한 모든 불이익을 감수할 것을 서약하며, 「이러닝(전자학습)산업 발전 및 이러닝 활용 촉진에 관한 법률 시행규칙」 제10조의2제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관 또는 신고업무 대행기관의 장 귀하
작 성 방 법
- (*)표란은 접수처 담당자가 적는 란입니다. 최초신고 시 신규신고를 선택하시고, 계약변경 및 이행완료 신고 시 변경신고를 선택하십시오. ① 신고회사의 정보를 적습니다. ② 하수급의 경우만 적으며, 발주자와 원수급자 간의 계약을 맺은 사업명(계약명)을 적습니다. ③ 신고자와 계약자(단독/공동수급의 경우 발주자) 간의 계약명을 적습니다. ④ 원수급자(공동수급자 포함)가 조달청 등 국가기관 등과 체결한 계약번호를 적습니다. ⑤ 단독수급: 발주자와 단독계약, 공동수급 : 둘 이상의 사업자와 컨소시엄을 구성해 계약 체결, 하수급 : 같은 법의 하도급 승인 규정에 의해 하도급계약 체결 시 적습니다. ⑥,⑦,⑨ 산업분야/사업분야/지역 분류표 참조 ⑧ 이러닝사업을 발주하는 기관명을 공백 없이 적습니다. ⑩ 발주기관과 실수요기관이 틀린 경우에만 적으며, 실수요기관명을 적습니다. ⑪ 하수급의 경우에만 적으며, 발주자와 본 사업계약을 체결한 원수급자를 적습니다. ⑫ 계약서 상의 계약상대자의 회사명을 적습니다(단독/공동수급인 경우 발주자와 같습니다). ⑬ 공동수급일 경우에만 적으며, 공동수급자 전체의 총 계약금액을 적습니다. ⑭ 공동수급자 수를 적습니다. ⑮ ⑬의 총 계약금액 중 신고자의 지분율(계약서 상)을 적습니다. ⑯ 본 사업의 계약기간을 적습니다.(계약기간의 변경이 있는 경우 변경된 계약기간을 적습니다.) ⑰ 본 사업의 계약금액(공동수급인 경우 신고자 지분에 해당하는 금액)을 적습니다.(계약금액의 변경이 있는 경우 변경된 계약금액을 적습니다) ⑱ 사업의 이행완료일자(검수완료일 등)를 적습니다(현재 추진 중인 사업은 적지 않습니다) ⑲ 이행완료된 사업인 경우 본 사업으로 발생한 최종매출액(부가가치세 별도)을 적습니다. ⑳ 계약이행보증, 선급금보증 등 보증서 발급현황을 적습니다. 신고담당자 정보를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]