■ 공유토지분할에 관한 특례법 시행령[별지 제1호서식]
[ ] 권리변동 [ ] 주소변경	신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리일			처리기간	즉시
신고인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
구분	변경 전	변경 후	변경 일자	변경 사유
성명
주소
지분
권리 내용
「공유토지분할에 관한 특례법 시행령」 제3조(제4조제1항)에 따라 위와 같이 [ ]권리변동 [ ] 주소변경 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
지적소관청 확인사항	토지 등기사항전부증명서(권리변동 신고로 한정합니다)
297㎜×210㎜ [백상지 80g/㎡]