■ 공유토지분할에 관한 특례법 시행령[별지 제5호서식]
공유토지분할에 관한 서류의	[ ] 열람 [ ] 등본 발급	신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리일			처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
신청 토지	시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면	동ㆍ리
지번
신청 내용	[ ] 분할신청서 ( )부 [ ] 분할신청서의 취하서 ( )부 [ ] 분할개시결정서 또는 분할신청기각결정서 ( )부 [ ] 분할개시결정에 대한 이의신청서 ( )부 [ ] 분할개시결정의 이의신청에 대한 결정서 ( )부 [ ] 분할조서 의결서 ( )부 [ ] 의결된 분할조서 ( )부 [ ] 분할조서 의결에 대한 이의신청서 ( )부 [ ] 분할조서 의결의 이의신청에 대한 결정서 ( )부 [ ] 법원의 취소판결에 따른 재의결서 ( )부 [ ] 그 밖의 관계 서류 (서류명 및 부수)
「공유토지분할에 관한 특례법 시행령」 제12조제2항에 따라 위와 같이 공유토지분할에 관한 서류의 [ ]열람 [ ] 등본 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]