■ 공유토지분할에 관한 특례법 시행령[별지 제31호서식]
청산금 분할납부 계획서
납부자	성명						생년월일
	주소
토지 소재지	번지				지목			면적		㎡
Ο 납부일 및 납부금액
회차		납부일		금액(원)					비고
「공유토지분할에 관한 특례법」 제42조제1항에 따라 청산금을 분할납부하려 합니다. 년 월 일 납부자: (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)