[별지 제1호서식]
시ㆍ군ㆍ구 특례협의회 설치 요청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일
신청 기관	지방자치단체명(지방자치단체의 장)
	지방자치단체 주소					지방자치단체 종류 [ ]시 [ ]군 [ ]자치구
	담당자명(직급/직책)			전화번호				전자우편
대 상 특 례	기능명(단위사무명)
	분야 / 소관 부처
	근거 법령(조항)
	현 법령상 처리권자
지정절차 이 행	해당 지방의회 의결 연월일[ . . ] (「지방자치법 시행령」 제120조제1항)
특 례 필요성	특례 지정 요건(「지방자치법」 제198조제2항제2호) [ ]실질적 행정수요 [ ]국가균형발전 [ ]지방소멸위기
	현행 처리절차
	지정 요건에 따른 특례 필요성
「지방자치법」 제198조제2항 및 같은 법 시행령 제120조제1항에 따라 위와 같이 특례협의회 설치를 요청합니다.
년 월 일
신청기관명							(직 인)
귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청기관

제출서류

1. 지방의회 의결 결과

2. 별지 제2호서식의 시ㆍ군ㆍ구 특례 검토서 1부

3. 별지 제3호서식의 시ㆍ군ㆍ구 특례 발굴 조사서 1부

처리 절차

요청	□	접수	□	특례 협의	□	시ㆍ군ㆍ구 특례 신청
시ㆍ군ㆍ구		특별시ㆍ광역시ㆍ도		특별시ㆍ광역시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구→ 행정안전부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]