[별지 제4호서식]
특례를 둘 수 있는 시ㆍ군ㆍ구 지정 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일
신청 기관	지방자치단체명(지방자치단체의 장)
	지방자치단체 주소					지방자치단체 종류 [ ]시 [ ]군 [ ]자치구
	담당자명(직급/직책)			전화번호				전자우편
대 상 특 례	기능명(단위사무명)
	분야 / 소관 부처
	근거 법령(조항)
	현 법령상 처리권자
지정절차 이 행	해당 지방의회 의결 연월일[ . . ] (「지방자치법 시행령」 제120조제1항)
	특례협의회 설치ㆍ운영 여부(「지방자치법 시행령」 제121조제1항) [ ]특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사와 120일 이내 협의 완료 [ ]구성을 요청한 날부터 120일이 지났으나 협의 미완료 [ ]특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사가 특례협의회 미구성
특 례 필요성	특례 지정 요건(「지방자치법」 제198조제2항제2호) [ ]실질적 행정수요 [ ]국가균형발전 [ ]지방소멸위기
	현행 처리절차
	지정 요건에 따른 특례 필요성
「지방자치법」 제198조제2항 및 같은 법 시행령 제120조제3항에 따라 위와 같이 시ㆍ군ㆍ구 특례 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청기관명							(직 인)
행정안전부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청기관

제출서류

1. 지방의회 의결 결과

2. 별지 제2호서식의 시ㆍ군ㆍ구 특례 검토서 1부

3. 별지 제3호서식의 시ㆍ군ㆍ구 특례 발굴 조사서 1부

4. 별지 제5호서식의 시ㆍ군ㆍ구 특례협의회 협의 결과서 1부

처리 절차

신청	□	접수	□	신청내용 통보 (관할 특별시ㆍ광역시ㆍ도, 관계 중앙행정기관)	□	심의ㆍ의결	□	시ㆍ군ㆍ구 특례 지정 및 관계기관 통보	□	법령ㆍ조례 개정 등 필요조치 권고
시ㆍ군ㆍ구		행정안전부 장관		행정안전부 장관		지방자치단체 특례 심의위원회		행정안전부장관 →관계기관		행정안전부장관 →관계기관

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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]