[별지 제5호서식]
시ㆍ군ㆍ구 특례협의회 협의 결과서
특별시ㆍ광역시ㆍ도	지방자치단체명(지방자치단체의 장)
	지방자치단체 주소
	담당자명(직급/직책)	전화번호					전자우편
시ㆍ군ㆍ구	지방자치단체명(지방자치단체의 장)
	지방자치단체 주소
	담당자명(직급/직책)	전화번호					전자우편
협의 요청일			협의 완료일
협의 내용
특별시ㆍ광역시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구 간 협의 내용
신청 특례
「지방자치법」 제198조 제2항 및 같은 법 시행령 제120조제3항에 따라 위와 같이 협의되었음을 통지합니다.
년 월 일
신청기관명					(특별시ㆍ광역시ㆍ도) (직 인)
					(시ㆍ군ㆍ구) (직 인)
행정안전부장관 귀하
유의사항
시장ㆍ군수ㆍ구청장이 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사에게 특례 협의회 구성을 요청한 날부터 120일이 지났음에도 협의가 완료되지 않거나 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사가 특례 협의회를 구성하지 않은 경우에는 협의 결과를 첨부하지 않고 행정안전부장관에게 지정 신청을 할 수 있습니다(「지방자치법 시행령」 제120조제4항).
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]