■ 주민의 감사 청구 등의 서식에 관한 규칙 [별지 제3호서식]

주민감사청구대표자 증명서

성  명

생년월일

주  소

(체류지)

청구 건명

(                                             ) 감사청구

청구 대상사무

서명요청기간

년     월     일부터       년     월     일까지

(제외기간:     년   월   일부터     년   월   일까지)

위 사람은 「지방자치법 시행령」 제12조제2항에 따른 주민감사청구대표자로서 위와 같이 18세 이상의 주민에게 서명할 것을 요청할 권한이 있음을 증명합니다.

년     월     일

주무부장관 또는 지방자치단체의 장	직인

※ "청구 건명"란의 (     )에는 감사청구의 주요 내용을 요약한 청구명을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]