■ 주민의 감사 청구 등의 서식에 관한 규칙 [별지 제5호서식]

주민감사청구대표자의 서명요청권 위임신고증

청구 건명

(                          ) 감사청구

대표자

성명

생년월일

주소

(체류지)

수임인

성명

생년월일

주소

(체류지)

기간

년     월     일부터      년     월     일까지

(제외기간:     년   월   일부터     년   월   일까지)

성명

생년월일

주소

(체류지)

기간

년     월     일부터      년     월     일까지

(제외기간:     년   월   일부터     년   월   일까지)

「지방자치법 시행령」 제13조제5항에 따라 위와 같이 주민감사청구대표자가 서명요청권을 위임한 사실을 신고하였으므로, 수임인은 서명요청권이 있음을 증명합니다.

년     월     일

주무부장관 또는 지방자치단체의 장	직인

※ "청구 건명"란의 (     )에는 감사청구의 주요 내용을 요약한 청구명을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]