[별지 1]

■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제86호서식]

과징금 납부통지서

(수납기관보관용)

발행번호

납부자

상호(명칭)

성명(대표자)

위반일

위반행위

납부금액

원

납부기한

년       월       일

수납기관

「약사법」 제81조의2제1항, 같은 법 시행령 제34조의4제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제101조의2제1항에 따라 위와 같이 과징금을 부과하오니 납부기한까지 납부해 주시기 바랍니다.

이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

년          월          일

지방식품의약품안전청장	직인

수납

과징금 영수통지서 (지방식품의약품안전청장 보관용)
발행번호
납부자	상호(명칭)
	성명(대표자)
위반일
위반행위
납부금액	원
납부기한	년 월 일
수납기관
위와 같이 납입하였음을 통지합니다.
년 월 일
지방식품의약품안전청장 귀하		수납

과징금 납부영수증 (납부자 보관용)
발행번호
납부자	상호(명칭)
	성명(대표자)
위반일
위반행위
납부금액	원
납부기한	년 월 일
수납기관
위와 같이 영수합니다.
년 월 일
수납기관		수납

297mm×210mm[백상지 80g/㎡]