■ 인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률 시행규칙 [별지 서식]
위해성평가 요청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
요청번호		요청일
구분	[ ] 소비자 5명 이상 [ ] 소비자단체
소비자가 요청하는 경우	대표자의 성명		전화번호
팩스번호		전자우편주소
주소(소재지)
※ 대표자가 아닌 소비자는 모두 뒤쪽에 적습니다.
소비자단체가 요청하는 경우	단체	명칭		전화번호
팩스번호		전자우편주소
주소(소재지)
대표자	성명
요청내용	사업자명		제품명 및 모델명 ※ 모델명은 의료 기기인 경우만 해당
제품구분	[ ]식품ㆍ식품첨가물ㆍ기구 및 용기․포장 [ ]농수산물 및 농수산가공품 [ ]축산물 [ ]주류 [ ]건강기능식품 [ ]위생용품 [ ]화장품 [ ]의약품․한약․한약제제 및 의약외품 [ ]마약류 [ ]의료기기 [ ]기타( )
요청사유
결과 통보 방법	[ ]직접방문 [ ]우편 [ ]팩스 [ ]전자우편 [ ]기타( )
「인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 위해성평가를 요청합니다.
년 월 일
요청자 대표	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
첨부서류	1. 위해성평가 요청자의 신분을 확인할 수 있는 증명서(소비자단체인 경우 「소비자기본법 시행령」 제23조제5항에 따른 소비자단체 등록증) 2. 그 밖에 요청사유 등을 설명하는 데 필요한 참고자료	수수료 없음
작성방법	사업자명ㆍ제품명: 다수의 제품에 대하여 요청하는 경우에는 사업자명·제품명을 모두 적습니다.
유의사항	위해성평가 요청에 대한 처리는 「인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률」 제16조제2항부터 제4항까지의 규정에 따릅니다.(뒤쪽의 처리절차 참조)

(뒤쪽)

순번

요청자 성명

주소(소재지)

연락처(전화번호)

처 리 절 차

요 청 (위해성평가 요청서, 신분증명서, 참고자료)	□	검 토 (「인체적용제품의 위해성평가에 관한 법률」 제16조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는지 여부)	□	통 지 (요건 검토 결과)	□	위원회 심의 (위해성평가 대상 선정 여부 결정)
요청자		식품의약품안전처				□
		통 지 (위해성평가 결과)	□	위해성평가 실시 및 완료	□	통 지 (위해성평가 대상 선정 여부 결과)
				식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]