[별지 제1호서식(갑)]
보안관찰부
(앞면)
고유번호		작성일자
인적사항	성명		성별
생년월일		주민등록번호
주거		전화
출생지
원적
본적
직업 및 직위		직장소재지
재산관계	월수입	동산	부동산	자택여부	가족의 재산상황
			자가·셋집 하숙·기타	동산 부동산
가족 관계	관계	성명	연령	학력	직업	관계	성명	연령	학력	직업
교우 관계	성명	연령	학력	직업 및 직위	주소	관계
학력	경력
기간	학교명	적요	기간	근무처	직위
병역 관계	복무기간	군별	계급
가입한 단체	단체명	직위	가입일	탈퇴일	탈퇴사유
23231-00721비	190mm×268mm
89.9.4 승인	(인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
주거이동	이동일자	주거			자택전화		직장전화
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국외여행	기간	대상국	목적	기간	대상국		목적
보안관찰처분	범죄사실 요지
	수형사항	죄명	형명·형기	형집행기간	출소교도소		출소사유
	대상자 신고일 및 신고경찰서		년 월 일 경찰서
	최초 결정일		집행일		피보안관찰자신고일
	갱신또는기타결정	결정일	결정구분	관할검찰청		관할경찰서
	중지또는정지사항	기간		사유		취소또는 해제일
거소제공 (변경)		결정일	시설명 및 소재지

[별지 제1호서식(을)]
신고사항		보안관찰, 지시, 조치, 경고, 응급구호사항
일시	내용	일시		내용	관찰자계급성명
23231-00722비			190mm×268mm
89.9.4 승인			(인쇄용지(특급) 70g/㎡)