[별지 제2호서식]

○○경찰서

(         )

년 사안 제     호                             년     월     일

수신  검찰청(지청) 검사장(지청장)                발신     경찰서장  [인]

제목	피보안관찰자(	정기	)동태보고
		수시

아래와 같이 보고합니다.

피보안관찰자

주거

직업

주민등록번호

성명

생년월일

보안관찰처분

결정일

년       월       일

집행일

년       월       일

보고내용

참고

사항

23231-00311보

190mm×268mm

89.9.4 승인

(신문용지 54g/㎡)