[별지 제3호서식]
(앞면)
	경유
년 월 일(관서장) [인]
사진	성명	( )	성별	남·여
생년월일		주민등록번호
주거	전화
출생지
원적
본적
직업및직위(입소전)		종교
재산관계	월수입	동산	부동산	자택여부	가족의 재산상황
			자가·셋집· 하숙·기타	동산 부동산
병역관계	역종	군별	군번	병과	제대구분	복무기간
	육·해·공
가족관계	관계	성명	연령	학력	직업	관계	성명	연령	학력	직업
교우관계	성명	연령	학력	직업 및 직장	주소	관계
학력	경력
기간	학교명	적요	기간	근무처	직위·직책
23231-25911민	190mm×268mm
89.9.4 승인	(인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
가입한 단체	단체명		직책	가입일	탈퇴일	탈퇴사유
출소(예정)일		출소후 거주예정지 및 그 도착예정일					연락처 전화
보안관찰해당범죄	범죄사실요지
	판결 내용		판결법원	판결연월일	죄명	적용법조		형명·형기
보안관찰해당 범죄외의전과
거소제공(변경)	결정일		시설명	소재지 및 전화
보안관찰법 제6조제1항 및 동법시행령 제6조제1항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하