[별지 제5호서식]

(	보안관찰처분대상자	)신고서접수부
	피보안관찰자

순위

접수일자

성명(            )

신고의

종류

신고필증

교부일

신고필증

번호

비고

23231-26111비

268mm×190mm

89.9.4 승인

(신문용지 54g/㎡)