[별지 제6호서식]
보안관찰처분대상자관리부(경찰서용)
(앞면)
고유번호												작성일자
인적사항	성명	( )																	성별
	생년월일											주민등록번호
	주거														전화
	출생지														종교
	원적
	본적
직업 및 직위					직장소재지													전화
재산 관계		월수입		동산				부동산		자가여부						가족의 재산상황
										자가·셋집·하숙·기타
가족 관계		관계	성명				연령		학력			직업	관계	성명			연령		학력		직업
교우 관계		성명		연령			학력		직업 및 직장				주소								관계
학력												경력
기간		학교명				적요						기간			근무처				직위 및 직책
병역 관계		복무기간				군별						역종			제대구분				병과
23231-26211비												190mm×268mm
89.9.4 승인												(인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
가입한 단체	단체명			직책				가입일			탈퇴일			탈퇴사유
거소제공 (변경)	결정일	시설명					소재지 및 전화
출소관계	출소예정일	출소통보접수일					출소일			출소교도소				출소사유
신고사항	신고일자	신고구분					신고내용
보안관찰	범죄사실요지
해당범죄	판결 내용	판결법원			판결연월일				죄명				적용법조		형명·형기
전향 관계	전향여부					전향일자						전향시 교도소
	전향·미전향
주요 동태	일자		내용