[별지 제7호서식]
○○교도소 ( ) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수신 발신 교도소장 [인] 제목 보안관찰처분대상자신고서송부 아래 사람에 대한 보안관찰처분대상자신고서를 송부합니다.
보안관찰처분대상자		주거
		직업		주민등록번호
		성명	( )			생년월일
첨부	1. 보안관찰처분대상자신고서 1통 2. 판결문사본 1통 3. 행형성적(행형기록사본) 1통
비고
23231-26311일					190mm×268mm
89.9.4 승인					(신문용지 54g/㎡)