[별지 제9호서식]
○○경찰서 ( ) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수신 검찰청 검사장 발신 경찰서장 [인] 제목 보안관찰처분대상자 동태보고 아래 보안관찰처분대상자에 대한 동태를 보고합니다.
보안관찰처분대상자		주거
		직업			주민등록번호
		성명	( )				생년월일
보안관찰처분대상자신고일
보고내용
23231-00411보						190mm×268mm
89.9.4 승인						(신문용지 54g/㎡)