[별지 제10호서식]
보안관찰처분대상자출소사실신고서
보안관찰처분대상자	성명	( )					성별
	생년월일				주민등록번호
	주거						전화
대상자신고일			신고경찰서 및 교도소
출소일			출소교도소				출소사유
거소제공 (변경)		결정일	시설명			소재지 및 전화
보안관찰법 제6조제1항 및 동법시행령 제9조제1항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인 신원보증인 주소 성명 주민등록번호 신원보증인 주소 성명 주민등록번호					(인) 전화 (인) - 전화 (인) -
경찰서장 귀하
23231-26411민				190mm×268mm
89.9.4 승인				(신문용지 54g/㎡)