[별지 제12호서식]

신고필증(	보안관찰처분대상자	)
	피보안관찰자

제     호

주거

직업

주민등록번호

성명

(          )

생년월일

신고의 종류

접수일시

신고접수자

경찰서                      지·파출소

사법경찰관(리)                           (인)

위 사람은 위와 같이 신고를 필하였으므로 본 필증을 교부합니다.

년      월      일

경찰서장  [인]

23231-01711일

89.9.4 승인

190mm×268mm

(신문용지 54g/㎡)