[별지 제13호서식] 보안관찰처분대상자관리부(교도소등용) (앞면)
고유번호											작성일자
인적사항	성명		( )												성별
	생년월일										주민등록번호
	주거														전화
	출생지														종교
	원적
	본적
직업 및 직위						직장소재지									전화
재산관계			월수입		동산			부동산		자가여부							가족의 재산상황
										자가·셋집·하숙·기타
가족관계			관계	성명			연령		학력	직업		관계	성명			연령				학력	직업
학력										경력
기간		학교명				적요				기간				근무처					직위 및 직책
가입한 단체		단체명				직책				가입일				탈퇴일					탈퇴사유
23231-26611비 89.9.4 승인										190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
보안관찰해당범죄	범죄사실요지
	판결내용	판결법원	판결연월일		죄명	적용법조	형명·형기
발생통고	통고일	통고기관
주요동태	일자	내용
출소예정일			출소후거주예정지
대상자신고일			신고서송부일
거소제공(변경)	신청일	결정일	시설명	소재지 및 전화
출소일			출소통보일
비고