[별지 제14호서식]
○○교도소 ( ) 분류기호 및 문 서 번 호 년 월 일 수신 발신 ○○교도소장 [인] 제목 보안관찰처분대상자발생통고 아래와 같이 보안관찰처분대상자가 발생하였으므로 이를 통고합니다.
보안관찰처분대상자	원적
	본적
	주거
	입소전직업					주민등록번호
	성명	( )					생년월일					성별
입소일						출소예정일
출소후거주예정지
보안관찰해당범죄	범죄사실요지
	판결내용	판결법원	판결연월일	죄명				적용법조			형명·형기
보안관찰해당범죄외의 전과
비고
23231-26711일 89.9.4 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)