[별지 제15호서식]
○○교도소 ( ) 분류기호 및 문 서 번 호 년 월 일 수신 발신 ○○교도소장 [인] 제목 보안관찰처분대상자동태통보(보고) 당소에 수용되어 있는 보안관찰처분대상자에 대하여 아래와 같은 사유가 발생하였으므로 이를 통보(보고)합니다.
보안관찰처분대상자		주거
		입소전직업				주민등록번호
		성명	( )						생년월일
입소일				발생통고일				출소예정일
출소후의거주예정지
사유
23231-26811일					190mm×268mm
89.9.4 승인					(신문용지 54g/㎡)