[별지 제16호서식(갑)]

○○검찰청

년   사안제     호                         년     월     일

수신  법무부장관                                 발신    ○○지방검찰청

제목	보안관찰처분	(	기간갱신 취소 면제결정 면제결정취소	)	청구 검사 (인)

아래 사람에 대하여 보안관찰처분                (을)를 청구합니다.

피청구자

주거

직업

주민등록번호

성명

생년월일

(             )

청구원인사실

별지와 같음

거소제공(변경)

결정일

시설명및소재지

첨부 1. 의견서    1통

45231-24121일

89.9.4 승인

190mm×268mm

(인쇄용지(특급) 70g/㎡)

[별지 제16호서식(을)]
청구원인사실
45231-24122일 89.9.4 승인	190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)