[별지 제18호서식]
○○검찰청 보안관찰처분사안인지서 아래 사람에 대하여 보안관찰처분 사안을 인지하고 조사를 개시함 년 월 일 검찰청 검사 (인)
용의자	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일	( )성별
거소제공(변경)결정일			시설명 및 소재지
보안관찰해당범죄사실과 재범의 위험성이 있다고 의심되는 사실
별지와 같음
전향여부
조사의 단서 및 인지경위
45231-23511일			190mm×268mm
89.9.4 승인			(인쇄용지(특급) 70g/㎡)