[별지 제23호서식]
○○경찰서							검사지휘
							가	부
제 호 년 월 일 수신 지방검찰청검사장 제목 보안관찰처분사안인지승인신청 다음 사람에 대하여 보안관찰처분 사안인지를 하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
용의자	주거
	직업
	주민등록번호
	성명		( ) 성별
	생년월일
거소제공(변경)결정일				시설명 및 소재지
보안관찰해당범죄 사실과 재범의 위험성이 있다고 의심되는 사실
전향여부
인지경위
경찰서 사법경찰관 (인)
23231-27011일					190mm×268mm
89.9.4 승인					(신문용지 54g/㎡)