[별지 제39호서식(갑)]
보관(폐기)조서
년 사안 제 호 에 대한 보안관찰처분사안에 관하여 년 월 일 (는)은 를(을) 참여하게 하고 별지 목록의 물건을 다음과 같이 보관(폐기) 조치하다.
번호	보관경위 또는 폐기이유		소유자 및 제출자	비고
년 월 일 (관서명) (조치자 직위·성명) (인) (참여자 직위·성명) (인)
23231-01421일 89.9.4 승인		190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

[별지 제39호서식(을)]
보관물(폐기물)목록
순위	품명	수량	특징		소유자 및 제출자 주거·성명	비고
23231-01422일 89.9.4 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)