[별지 제41호서식] <개정 2006.7.27> 보안관찰처분면제결정신청서
신청인	본적
주거		전화
성명	( )	성별
생년월일		주민등록번호
직업및지위		직장소재지	전화
보안관찰해당범죄	범죄사실 요지
판결 내용	판결법원	판결연월일	죄명	형명·형기
보안관찰처분대상자 신고일 및 신고경찰서	년 월 일 경찰서
보안관찰처분결정일		피보안관찰자신고일
신청사유
거소제공(변경)	결정일	시설명	소재지 및 전화
위와 같이 보안관찰처분의 면제결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 법무부장관 귀하
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)
1. 서약서 1통 2. 재직증명서 1통 3. 신원보증서 1통	주민등록등(초)본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)