[별지 제42호서식] (경찰서용)
경찰서 년 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청 검사장 발신 경찰서장 (인) 제목 보안관찰처분면제결정신청서 송부 아래 사람의 보안관찰처분면제결정신청서와 관계서류를 송부합니다.
신청인	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일		( )
접수일
보관물
거소제공(변경)		결정일
		시설명 및 소재지
첨부 1. 신청서 1통 2. 의견서 1통
23231-28111일				190mm×268mm
89.9.4 승인				(신문용지 54g/㎡)