[별지 제44호서식] (검찰청용) <개정 2006.7.27>
지방검찰청
년 제 호				년 월 일
수신 법무부장관				발신 지방검찰청
제목 보안관찰처분면제결정				검사 (인)
신청서 송부
아래 사람의 보안관찰처분면제결정신청서와 관계서류를 송부합니다.
신청인	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일
거소제공 (변경)		결정일
		시설명 및 소재지
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류				담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)
	1. 신청서 1통 2. 의견서 1통 3. 서약서 1통 4. 재직증명서 1통 5. 신원보증서 1통 6. 범죄경력조회서 1통 7. 보안관찰처분대상자 관리부 또는 보안관찰부등본 1통				주민등록등(초)본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
190㎜×268㎜(인쇄용지(특급) 70g/㎡)