[별지 제45호서식]

수령서

년  제     호

본인에 대한	(	보안관찰처분결정서 거소제공(변경)결정서 집행중지취소결정서	)	등본 1통을 교부받았으므로 수령서를

제출합니다.

년     월     일

수령인 : 주거                                  (전화)

주민등록번호

성명                     (인)

검찰청검사장  귀하

23231-28411일

190mm×268mm

89.9.4 승인

(신문용지 54g/㎡)