[별지 제46호서식]
지방검찰청 년 집 제 호 년 월 일 년 사안 제 호 수신 경찰서장 발신 지방검찰청 제목 보안관찰처분 집행지휘 검사 (인) 아래 사람에 대한 보안관찰처분의 집행을 지휘함
피보안관찰자	주거
	직업			주민등록번호
	성명	( )		생년월일
보안관찰처분	결정일
	주문
비고
첨부 : 결정서등본 1통
23231-01111일 89.9.4 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)