[별지 제48호서식] <개정 2006.7.27>
경찰서
년 제 호				년 월 일
수신 검찰청 검사장				발신 경찰서장		인
제목 보안관찰처분집행중지결정신청
아래 사람에 대한 보안관찰처분의 집행중지결정을 신청합니다.
피보안관찰자		주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일	( )
보안관찰처분		사안번호
		결정일
		집행일
거소제공 (변경)		결정일
		시설명 및 소재지
신청사유
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류				담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)
	확인서 1통				주민등록등(초)본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)