[별지 제50호서식]
검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 경찰서장 발신 지방검찰청 제목 보안관찰처분집행중지결정 집행지휘 검사 (인) 아래 피보안관찰자에 대한 보안관찰처분 집행중지결정의 집행을 지휘함
피보안관찰자	주거
	직업			주민등록번호
	성명	( )			생년월일
보안관찰처분	사안번호	년 사안 제 호
	결정일
	집행일
	집행관서
집행중지	결정일
	사유
비고
첨부 : 보안관찰처분집행중지결정서등본 1통
45231-23911일			190mm×268mm
89.9.4 승인			(신문용지 54g/㎡)