[별지 제52호서식]
보안관찰처분 집행중지 결정취소신청서
신청인	주거	전화
	직업			주민등록번호
	성명	( )			생년월일
보안관찰처분	사안번호	년 사안 제 호
	결정일
	집행일
집행중지 결정일
거소제공(변경)	결정일
	시설명 및 소재지
취소신청 사유
위와 같이 보안관찰처분 집행중지결정의 취소를 신청합니다. 첨부 1. 2. 3. 년 월 일 신청인 (인) 검찰청 검사 귀하
23231-28711민			190mm×268mm
89.9.4 승인			(신문용지 54g/㎡)