[별지 제54호서식] 피보안관찰자신고서 (앞면)
성명	( )	성별
생년월일		주민등록번호
주거	전화
출생지
원적
본적
직업 및 직위		직장소재지	전화
재산 관계	월수입	동산	부동산	자택여부	가족의 재산상황
			자가·셋집·하숙·기타	동산 부동산
가족관계	관계	성명	연령	학력	직업	관계	성명	연령	학력	직업
교우관계	성명	연령	학력	직업	주소	관계
학력	경력
기간	학교명	적요	기간	근무처	직위·직책
가입한 단체	단체명	직위	가입일시	탈퇴일시	탈퇴사유
23231-00111민 89.9.4 승인	190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
국외여행관계	대상국		여행기간				여행목적
보안관찰처분 대상자 신고일 및 신고경찰서				년 월 일 경찰서
보안관찰처분(기간갱신)결정일
보안관찰처분대상자 신고후에 범한 전과관계
거소제공(변경)		결정일			시설명	소재지 및 전화
신고접수자		경찰서 지·파출소장 사법경찰관(리) (인)
본인은 보안관찰법 제18조제1항 및 동법시행령 제24조제1항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하