[별지 제55호서식] 피보안관찰자정기신고서
피보안관찰자		성명	( )
		생년월일					주민등록번호
		주거						전화
보안관찰처분(기간갱신)결정일
신고사항	3월간의 주요 활동사항
	통신회합한 다른 보안관찰처분 대상자의 인적 사항과 그 일시·장소 및 내용
	3월간에 행한 여행에 관한 사항
	관할경찰서장이 지시한 사항 및 그 이행여부
신고접수자				경찰서 지·파출소 사법경찰관(리) (인)
보안관찰법 제18조제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하
23231-00211민 89.9.4 승인						190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)