[별지 제56호서식] 피보안관찰자변동사항신고서
피보안관찰자	성명	( )
	생년월일				주민등록번호
	주거	전화
보안관찰처분(기간갱신)결정일
변동사항
신고접수자	경찰서 지·파출소 사법경찰관(리) (인)
보안관찰법 제18조제3항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하
23231-28811민 89.9.4 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)