[별지 제57호서식]

피보안관찰자	(	주거지이전	)	신고서
		국외여행
		국내여행

(앞면)

피보안관찰자

성명

(            )

성별

생년월일

주민등록번호

주거

전화

보안관찰대상자신고일 및 신고경찰서

년     월     일       경찰서

보안관찰처분(기간갱신)결정일

피보안 관찰자 신고일

신고사항

주거지이전

이전예정지

이전예정일

이전예정지관할경찰서

이전사유

동거가족

관계

성명

연령

직업

관계

성명

연령

직업

국외여행

대상국

경유국

여행목적

여행기간

년    월    일 ~     년    월    일(   일간)

동행자

관계

성명

연령

직업

관계

성명

연령

직업

여권의종류

여권번호

23231-28911민

89.9.4 승인

190mm×268mm

(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
신고사항	국내여행	목적지
		여행목적
		여행기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
		여행목적지관할경찰서
		여행중숙박할장소
		동행자	관계	성명	연령	직업	관계	성명	연령	직업
		여행중만날사람	관계	성명	연령	직업	연락처
기타참고사항
신고접수자		경찰서 지·파출소장 사법경찰관(리) (인)
보안관찰법 제18조제4항 및 동법시행령 제24조제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하