[별지 제58호서식]
조치서 귀하 귀하는 년 월 일 보안관찰처분(기간갱신)결정을 받은 피보안관찰자입니다. 귀하에 대하여 보안관찰법 제19조제2항 및 동법시행령 제25조제2항의 규정에 의하여 다음 사항을 지시하니 준수하시기 바랍니다. 만일, 이를 위반하는 때에는 보안관찰법 제27조제3항에 의하여 1년이하의 징역 또는 50만원 이하의 벌금형으로 처벌받게 됨을 명심하시기 바랍니다. 준수사항 1. 2. 3. 4. 년 월 일 (관서명) (조치자 직위·성명) (인)
23231-29011일 89.9.4 승인	190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)