[별지 제59호서식]
경찰서 제 호 년 월 일 수신 검찰청 검사장 발신 경찰서장 [인] 제목 재범방지 조치보고 아래 피보안관찰자의 재범방지를 위하여 다음과 같이 조치하겠(였)음을 보고합니다.
피보안관찰자	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일
조치일시 및 장소
조치를 필요로 하는 사유
조치사항
조치자		사법경찰관 (인)
23231-29111보 89.9.4 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)