[별지 제60호서식] 거소제공대상자관리부
년 제 호		제 호		제 호
접수일자
구분
주임검사
거소제공대상자	본적
	주거
	직업
	주민등록번호
	성명·성별
	생년월일	. . . ( 세)		. . . ( 세)
거소제공	청구	. . .		. . .
	결정	. . .		. . .
	시설명 및 소재지
거소변경	신청 또는 청구	. . .		. . .
	결정	. . .		. . .
	내용
임시거소제공	제공일	. . .		. . .
	시설명 및 소재지
보안관찰처분사안번호		제 호		제 호
비고
23231-29211비 89.9.4 승인			190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)