[별지 제61호서식]
(관서명) 년 제 호 년 월 일 수신 지방검찰청검사장 발신 (관서장) [인] 제목 거소제공 청구신청 아래 사람에 대하여 거소제공의 청구를 신청합니다.
거소제공 대상자	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일	( )
신체이상 유무 및 건강상태
출소(예정)일				출소사유
보안관찰처분여부및내용
거소제공의 필요사유
제공될 거소의 시설명 및 소재지
행형성적 또는 최근의 동태
첨부 1. 판결문등본 또는 보안관찰부등본 1통 2.
23231-29311일 89.9.4 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)