[별지 제62호서식]
지방검찰청 년 제 호 년 월 일 수신 법무부장관 발신 지방검찰청 제목 거소제공청구 검사 (인) 아래 사람에 대하여 거소제공을 청구합니다.
거소제공 대상자	주거 직업 주민등록번호 성명 생년월일
출소(예정)일						출소사유
보안관찰처분여부 및 내용
거소제공의 필요사유
제공될 거소의 시설명·소재지
임시거소제공요청여부 및 내용
첨부 1. 신청서 1통 2. 판결문등본 또는 보안관찰부등본 1통
23231-29411일 89.9.4 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)